文責 社会保険労務士 井戸
労災申請様式
労災保険を申請する際の申請書様式を一覧表にしましたので、ご参考にしてください
労災保険請求の主な指定様式
業務災害の場合
| どんな時 | 受診した医療機関等 | 請求書の種類 | 提出先 | 備考 |
| 業務災害の時 | 労災指定病院 指定薬局 |
５号様式 | 病院 薬局 |
無料で診療が受けられます |
| 労災指定でない病院 | ７号様式（1） | 所轄労働基準監督署 | 請求書に医療機関等の証明を受けて、労基に提出します。後日、支払った治療費が振り込まれます | |
| 労災指定でない薬局 | ７号様式（2） | |||
| 接骨院 | ７号様式（3） | |||
| はり、灸、あんま、指圧師 | ７号様式（4） | |||
| 訪問看護事業者 | ７号様式（5） | |||
| 業務災害で転医する時 |
指定病院→指定病院 | ６号様式 | 転医後の病院 | 無料で診療が受けられます |
| 指定病院→指定病院でない | ７号様式 | 所轄労働基準監督署 | 後日、支払った治療費が振り込まれます | |
| 指定病院でない→指定病院 | ５号様式 | 転医後の病院 | 無料で診療が受けられます | |
| 業務災害で休業する時 | 労災指定病院 労災指定でない病院 |
８号様式 | 所轄労働基準監督署 | 初回申請時に私傷病報告書を添付して提出 |
通勤災害の場合
| どんな時 | 受診した医療機関等 | 請求書の種類 | 提出先 | 備考 |
| 通勤災害の時 | 労災指定病院 指定薬局 |
16号の3様式 | 病院 薬局 |
無料で診療が受けられます |
| 労災指定でない病院 | 16号の5様式（1） | 所轄労働基準監督署 | 請求書に医療機関等の証明を受けて、労基に提出します。後日、支払った治療費が振り込まれます | |
| 労災指定でない薬局 | 16号の5様式（2） | |||
| 接骨院 | 16号の5様式（3） | |||
| はり、灸、あんま、指圧師 | 16号の5様式（4） | |||
| 訪問看護事業者 | 16号の5様式（5） | |||
| 通勤災害で転医する時 |
指定病院→指定病院 | 16号の4様式 | 転医後の病院 | 無料で診療が受けられます |
| 指定病院→指定病院でない | 16号の5（1）様式 | 所轄労働基準監督署 | 後日、支払った治療費が振り込まれます | |
| 指定病院でない→指定病院 | 16号の3様式 | 転医後の病院 | 無料で診療が受けられます | |
| 業務災害で休業する時 | 労災指定病院 労災指定でない病院 |
16号様式の6 | 所轄労働基準監督署 | 私傷病報告書は不要 |
【労災の申請手続き】をご依頼の場合、こちらの『労災連絡票』のご記入をお願いいたします
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