訪問看護【指示書の書き方】【助成金で開業】立上げ経営支援

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訪問介護　指示書

訪問看護の利用対象者は、主治医が訪問看護の必要性を認めたものに限られます。
訪問看護の開始に際しては、主治医が発行する『訪問看護指示書』の交付が必要となります。
訪問看護の実施に当たっては、慎重な状況判断が要求されることを踏まえ、主治医との密接な連携を図ることが重要です。
適切な訪問看護を提供するために、『訪問看護計画書』及び『訪問看護報告書』を主治医に提出します。
医師やケアマネジャー、相談員等関係機関などとの密接な連携により、利用者の状態に応じて看護を提供します

訪問看護指示書の種類

訪問看護指示書
特別訪問看護指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書
精神科訪問看護指示書

1. 訪問看護指示書

訪問看護指示書とは、訪問看護を行うときに必ず必要な指示書です。
主治医は、訪問看護ステーションに訪問看護指示書の原本を交付します。
指示期間は、１ヶ月間から最長６ヶ月間です。指示期間は、主治医が決めます。
また、指示期間の記載がない場合は、指示日より１ヶ月間となります。
指示期間満了日以降も訪問看護の利用継続が必要な場合には、指示期間満了日までに訪問看護の要否を医師に確認し、指示書の再交付が必要となります。
訪問看護を、２カ所以上の訪問看護ステーションで行う場合は、各ステーションに訪問看護指示書の原本を交付します。

【算定】訪問看護指示料：「３００点」/月１回

訪問看護指示料として「３００点」算定できます。
ただし、２カ所以上のステーションに指示書を交付した場合も、３００点のみです。
他の医療機関で訪問看護指示料を算定した場合は、当該月は算定できません。

2. 特別訪問看護指示書

訪問看護指示書が交付されていることが原則です。
患者の急性増悪・退院直後などにより、週４日以上の頻回な訪問看護が必要になった場合に交付します。
特別訪問看護指示書は、月に１回（連続１４日間以内を限度）の交付となります。
ただし、「気管カニューレを使用している状態」「真皮を超える褥瘡の状態」にある場合は、月に２回（連続する１４日以内を限度）交付することができます。
指示日は、訪問看護指示期間の初日となります。
例えば、７月２３日に指示書を記入して７月２４日より訪問開始でも、１４日間は認められません。
あくまでも、７月２３日の指示日でこの日が訪問の１日目とカウントします。
指示日と指示開始日は同日となります。

【算定】特別訪問看護指示加算：「１００点」加算／原則月１回

特別訪問看護指示加算として「１００点」加算/原則月１回算定できます。
「気管カニューレを使用している状態」「真皮を超える褥瘡の状態」にある場合は、月に２回算定可能。

3. 在宅患者訪問点滴注射指示書

■訪問看護指示書が交付されていることが原則です。
■週３回以上の点滴注射が必要と認めた場合は、訪問看護ステーションに対して指示書を交付します。
■７日間を限度として、月に何回でも交付することができます。

【算定】在宅患者訪問点滴注射管理指導料：「１００点」／週１回

医師が診療に基づき、週３日以上の点滴注射を行う必要性を認め、在宅患者訪問点滴指示書に有効期間（７日以内に限る）及び指示内容を記載して指示を行った場合において、１週間のうち３日以上看護師等が患家を訪問して点滴注射を実施した場合に、「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」を３日目に「１００点」（週１回）を算定できます。
点滴回路の費用や衛生材料は、「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」の点数に含まれますが、注射の薬剤は、薬剤料として算定できます。
また、結果として、看護師等による週３日以上の点滴が実施できなかった場合には、在宅患者訪問点滴注射管理指導料は算定できませんが、「薬剤料」のみは算定できます。
筋肉注射、静脈注射は、在宅患者訪問点滴注射管理指導料の対象となりません。
在宅中心静脈栄養法指導管理料又は在宅悪性腫瘍患者指導管理料を算定した場合は、在宅患者訪問点滴注射管理指導料は算定できない。
訪問看護ステーションは患者の状態を含めた実施状況、終了日を医療機関に連絡を行います。

（補足）「衛生材料等提供加算」８０点／月１回

訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付した主治医が、当該患者に対して衛生材料又は保険医療材料の費用が包括されている在宅療養指導管理料等を算定していない場合であって、在宅療養において必要かつ十分な量の衛生材料又は保険医療材料を提供したときに、訪問看護指示料の加算として「衛生材料等提供加算」８０点（月１回）が算定できます。
ただし、月１回の訪問看護指示書を交付している場合となります。
「在宅療養指導管理料」等を算定している場合は、当該管理料に包括されます。
「衛生材料等提供加算」には、ガーゼやテープ、点滴ルートなどが該当します。

4. 精神科訪問看護指示書

「３００点」/月

患者の診察を行う保険医（精神科の医師に限る）が診療に基づき訪問看護の必要性を認め、患者又はその家族の同意を得て、患者又はその家族の選定する訪問看護ステーションへ交付します。
地方厚生局に届け出た訪問看護ステーションの保健師、看護師、准看護師又は作業療法士が精神科訪問看護を提供します。
認知症は介護保険訪問となります。（精神科在宅患者支援管理料を算定する認知症は医療保険給付）

【算定】精神科訪問看護指示料：「３００点」/月１回・特別訪問看護指示加算：「１００点」／月１回

精神科を標榜する保険医療機関の精神科主治医が交付でき、月１回「３００点」算定できます。
精神訪問看護指示書を交付した場合、「P10 訪問看護指示書の発行」は必要ありません。
服薬中断等により急性増悪した場合、精神科医は月に１回に限り、患者又はその家族の同意を得て精神科特別訪問看護指示書の交付ができます。
診療のあった日から１４日以内は原則、毎日１回の訪問看護ができます。

訪問看護当指示書の作成のしかた

新規利用者の場合

患者・家族の意向・要望を確認後、主治医と面会の約束をする。
介護保険利用者については、事前にケアマネジャーとケアプラン内容の確認・すり合わせを行ったうえで面会の約束をする。
面会時、下記「事前確認・情報提供事項」を打ち合わせのうえ、「訪問看護の指示書作成および利用要否確認のお願い(※1)」の回答および「訪問看護指示書」の発行を受ける。
もし面会が困難な場合は、電話や「事前確認・情報提供シート(※2)」で必要事項を確認のうえ、「訪問看護の指示書作成および利用要否確認のお願い(※1)」の回答および「訪問看護指示書」の発行をお願いする。
介護保険利用者の場合は、主治医からの指示内容についてケアマネジャーと共有する。
書類の受け取りは、訪問開始までに行う。

継続利用者の場合

指示期間が切れる月の前月に「訪問看護報告書」とともに「訪問看護指示書」等の継続利用時に必要な書類と、訪問看護の利用が必要かどうか確認するため、「訪問看護の指示書作成および利用要否確認のお願い(※1)」を添付する。
書類の受け取りは、医師（医療機関）と相談のうえ、期間満了日までに行う。

【※1：訪問看護の指示書作成および利用要否確認のお願い】

【※2：「事前確認・情報提供シート】

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