人事労務情報　【健康保険から労災保険への切り替えについて】

文責　社会保険労務士　井戸

健康保険から労災保険への切り替えについて

労働災害（業務上・通勤途上の災害）による負傷について、健康保険は使用できませんが、誤って健康保険を使って治療を受けてしまったときは、労災保険への切り替えが必要ですので、手続きの流れについて解説します。

労災保険への切り替えが可能な場合

健康保険を使用して治療を受けた医療機関・薬局に対し、ご自分の負傷が労働災害である旨を伝え、これまでに支払った医療費や薬剤費が労災保険へ切り替え可能か確認をします。
切り替え可能であれば、以下の申請書に事業主の証明をもらい、受診した医療機関へ提出します。

業務災害の場合　様式第５号「療養補償給付たる療養の給付請求書」
通勤災害の場合　様式第16号の３「療養給付たる療養の給付請求書」

労災保険への切り替えが行われると、医療機関・薬局の窓口で負担した治療費や薬剤費は返金されます。
返金方法については、医療機関等へご確認下さい。

労災保険への切り替えが不可能な場合

ご自身の加入する健康保険組合または全国健康保険協会に、今回の負傷が労働災害であることを申し出ます。

全国健康保険協会（東京支部）の場合、「健康保険給付取り下げ申出書兼負傷原因届」（表裏両面記載）を提出します。

その他の支部や健康保険組合の場合は、負傷原因届の書式が異なる場合がありますので、加入している保険者へお問い合わせください。

負傷原因届を提出後、被保険者本人宛に「返納金納付書」が届くので、記載された納付期限までに、治療を受けた医療費や薬剤費の健康保険を使用した分の返納をします。
既に労災認定を受けている場合であって、医療費の全額負担が困難な場合は、一時的に医療費の全額を自己負担することなく請求できる方法もあり、労働基準監督署へご相談ください。

「返納金納付書」は医療機関等から健康保険協会に診療明細が送られてくるまでに、診療月から３～４カ月程度かかることがあり、「返納金納付書」が送付されるまで時間を要する場合があります。

返納が確認できると、労災請求に必要な診療報酬明細書（レセプト）の写しが送付されますので、以下の申請書に、「返納金の領収書原本」「診療報酬明細書の写し」を添付して、管轄の労働基準監督署へ提出します。

業務災害の場合　医療機関:様式第７号(1)「療養補償給付たる療養の費用の請求書」
薬局:様式第７号(2)「療養補償給付たる療養の費用請求書○薬」
通勤災害の場合　医療機関:様式第16号の５(1)「療養給付たる療養の費用請求書」
薬局:様式第16号の５(2)「療養給付たる療養の費用請求書○薬」

なお、健康保険に返納を行った場合に作成する労災申請書（様式第７号・第16号の５）については、医療機関等の証明が必要ですが、証明に要した費用は労災保険で支給することはできません。